自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

静岡市での申請に必要な書類

静岡県 (静岡市、浜松市以外)での申請に必要な書類はこちら

1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書

2.臨床調査個人票

静岡市等が指定した難病指定医^＊に記入してもらってください。
様式は、厚生労働省ホームページに掲載されています。また、静岡市保健所総務課及び静岡市保健所清水支所窓口でお渡しすることも可能です。
なお、申請時に提出いただく臨床調査個人票は医療費助成の対象となるか否かの審査に用いられますが、同意いただいた方については、厚生労働省における指定難病に関する研究の推進及び政策の立案のための基礎資料として活用させていただきます。詳しくは「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」をお読みいただき、同意をいただける場合は、申請書にご署名ください。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
難病指定医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.同意書

保険者に対し、高額療養費の適用区分を照会するために必要な書類です。
患者本人が加入している医療保険により、様式が異なりますのでご注意ください。
詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。

4.加入医療保険の資格情報が確認できる書類

加入している医療保険により、誰のものを提出するかが異なりますので、詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。
生活保護受給者の方は、静岡市各区生活支援課で生活保護証明書を発行しご提出ください。

5.マイナンバー確認書類

新規申請では、患者本人と支給認定基準世帯員のマイナンバーを記入する必要があり、申請者については番号確認及び身元確認が必要です（患者本人が18歳未満の場合は保護者）。
詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

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静岡県難病相談支援センター

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