自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

千葉県での申請に必要な書類

千葉市での申請に必要な書類はこちら

1.支給認定申請書

2.臨床調査個人票

難病指定医^＊が作成した臨床調査個人票であることが必要です。
申請時から遡って原則6ヶ月以内に作成されたものが有効となります。
※臨床調査個人票に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.世帯全員の住民票（謄本）

原則3ヶ月以内に発行されたもので、世帯に属する全員の方がわかる住民票謄本をご用意ください。
※船橋市にお住まいの方は「指定難病事務に必要な情報確認等にかかる同意書」、柏市にお住まいの方は「住民票、課税及び生活保護の情報にかかる同意書」を提出することで住民票の提出が省略可能となります。
詳しくは船橋市ホームページまたは柏市ホームページをご確認ください。
※マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携を希望する場合は添付を省略することができます。

4.保険情報の確認できる書類等

加入している医療保険によって、書類の種類や提出（提示）範囲が異なります。
詳しくは千葉県のホームページをご参照ください。

5.課税証明書

自治体によっては「所得証明書」と呼ばれる場合があります。
また、加入している医療保険によって提出範囲が異なります。
注意点や、マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携についてなど、詳しくは千葉県のホームページをご参照ください（ご不明な場合は住所地に対応する申請窓口にお問い合わせください）。
※船橋市にお住まいの方は「指定難病事務に必要な情報確認等にかかる同意書」、柏市にお住まいの方は「住民票、課税及び生活保護の情報にかかる同意書」を提出することで課税証明書の提出が省略可能となる場合があります。
詳しくは船橋市ホームページまたは柏市ホームページをご確認ください。

6.個人番号調書及び個人番号確認・本人確認に必要な書類

受診者、申請者及び上記5.で課税証明書を提出する方の個人番号（マイナンバー）を記載した調書が必要となります。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは千葉県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

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1.支給認定申請書

2.臨床調査個人票

3.世帯全員の住民票（謄本）

4.保険情報の確認できる書類等

5.課税証明書

6.個人番号調書及び個人番号確認・本人確認に必要な書類

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千葉県総合難病相談支援センター

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