自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

岩手県での申請に必要な書類

1.臨床調査個人票

医療機関の主治医（難病指定医^＊）が記載する必要があります。作成までに時間を要する場合がありますので、お早めに医療機関に作成を依頼してください。
指定医の記載から3か月以内のものが有効です。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

2.住民票謄本（世帯全員分の住民票）

世帯全員の住民票が必要です。一人暮らしの方でも必ず世帯全員のものである証明が記載された住民票の提出をお願いします。
発行から３か月以内のもので、続柄の記載が必要です。（本籍の記載は省略できます。）
申請書の記載事項の確認のため、「マイナンバー有り」「続柄有り」のものを取得してください。

3.市町村民税所得課税証明書

患者さんが加入する医療保険の種類により、提出していただく対象者が異なります。
詳しくは岩手県のホームページをご参照ください。

4.医療保険の情報を確認する書類のコピー

患者本人が加入する医療保険者の種類により、提出していただく対象者が異なります。
詳しくは岩手県のホームページをご参照ください。

5.特定医療費（指定難病）支給認定申請書（様式第１号）

6.臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書

様式第１号別添「指定難病の医療費助成・登録者証の申請における臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書」の内容をご覧頂き、同意頂ける場合は、日付、住所、署名を記入し、提出してください。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは岩手県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

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岩手県難病相談・支援センター

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