自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

長野県での申請に必要な書類

1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書及び世帯調書

2.臨床調査個人票（医師が記載した日から６か月以内のもの）

難病指定医^＊に記載してもらいます。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.世帯全員の住民票の写し（発行日から６か月以内のもの）

県内在住要件及び住民票の世帯の範囲を確認するため、世帯全員の記載と続柄が必要です。

4.所得金額・市町村民税の課税額が確認できる書類

提出が必要な書類およびご家族の範囲は、長野県のホームページをご参照ください。

5.医療保険の資格情報が確認できる資料の写し

次の書類のうち、いずれかひとつ。
〈マイナ保険証をお持ちの方〉
①医療保険の資格情報
②資格情報のお知らせ
　※被保険者か被扶養者か（本人・家族の別）が確認できるものに限る
〈マイナ保険証をお持ちでない方〉
①資格確認書

いずれも提出が不可な場合には、マイナンバー情報連携により保険資格情報を確認します。世帯調書に間違いのないよう、マイナンバーを記入願います。
提出が必要なご家族の範囲は、長野県のホームページをご参照ください。
患者さんが高齢受給者証を持っている場合は、その写しも提出してください。

6.医療保険の所得区分の確認に係る同意書

市町村国保・国保組合に加入の方のみ、高額療養費の所得区分を保険者に照会するために必要です。
被用者保険加入の方、後期高齢者医療制度対象の方は不要です。

7.個人番号（マイナンバー）提供に関する本人確認書類

①申請者のマイナンバーが確認できる書類
②申請者の身元を確認できる書類
申請書に記載した申請者のマイナンバーが正しい番号であることを確認するために、①及び②の書類の提示（郵送の場合は写しを提出）が必要です。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは長野県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

医療費助成・申請に関する情報 (外部サイト)

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医療費助成・申請以外でお悩み事はありますか？

お住まいの地域には、以下のような難病全般に関する相談窓口もあります。(外部サイト)

IBDナビ

都道府県別の手続き方法

長野県での申請に必要な書類

1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書及び世帯調書

2.臨床調査個人票（医師が記載した日から６か月以内のもの）

3.世帯全員の住民票の写し（発行日から６か月以内のもの）

4.所得金額・市町村民税の課税額が確認できる書類

5.医療保険の資格情報が確認できる資料の写し

6.医療保険の所得区分の確認に係る同意書

7.個人番号（マイナンバー）提供に関する本人確認書類

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長野県難病相談支援センター

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1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書及び世帯調書

2.臨床調査個人票（医師が記載した日から６か月以内のもの）

3.世帯全員の住民票の写し（発行日から６か月以内のもの）

4.所得金額・市町村民税の課税額が確認できる書類

5.医療保険の資格情報が確認できる資料の写し

6.医療保険の所得区分の確認に係る同意書

7.個人番号（マイナンバー）提供に関する本人確認書類

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