自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

名古屋市での申請に必要な書類

愛知県 (名古屋市以外)での申請に必要な書類はこちら

1. 特定医療費支給認定申請書(新規・更新・変更・市外転入)

2.臨床調査個人票(診断書)

申請日以前の3カ月以内に難病指定医^＊が作成したものが必要です。
様式は疾病ごとに分かれているため、受診先にご依頼ください。
添付書類が必要となる場合があります。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.医療保険の資格情報を確認できるもの(下記（1）、（2）のいずれか)

（1）保険者が発行する「資格確認書」又は「資格情報のお知らせ」
（2）マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの
患者さん本人が加入している医療保険によって、提出していただく対象者が異なります。
提出対象者が患者さん本人のみの場合は、手続き時にマイナ保険証を提示いただくことで書類の提出に代えることができます。

4.同意書(保険者照会用)

高額療養費の所得区分の確認を保険者に行うために必要となります。

5.臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書

厚生労働省等が行う難病の治療方法の確立に向けた研究等への利用についての同意書です。

6.身分証明書および個人番号(マイナンバー)を確認できるもの

申請者等の身元を確認できる書類と個人番号(マイナンバー)を確認できる書類が必要です。
マイナンバーカードのみでも結構です。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは名古屋市のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

医療費助成・申請に関する情報 (外部サイト)

名古屋市:2 申請方法・窓口（暮らしの情報）

医療費助成・申請以外でお悩み事はありますか？

お住まいの地域には、以下のような難病全般に関する相談窓口もあります。(外部サイト)

IBDナビ

都道府県別の手続き方法

名古屋市での申請に必要な書類

1. 特定医療費支給認定申請書(新規・更新・変更・市外転入)

2.臨床調査個人票(診断書)

3.医療保険の資格情報を確認できるもの(下記（1）、（2）のいずれか)

4.同意書(保険者照会用)

5.臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書

6.身分証明書および個人番号(マイナンバー)を確認できるもの

医療費助成・申請に関する情報 (外部サイト)

名古屋市:2 申請方法・窓口（暮らしの情報）

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医療費助成・申請以外でお悩み事はありますか？

愛知県医師会難病相談室

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都道府県別の手続き方法

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1. 特定医療費支給認定申請書(新規・更新・変更・市外転入)

2.臨床調査個人票(診断書)

3.医療保険の資格情報を確認できるもの(下記（1）、（2）のいずれか)

4.同意書(保険者照会用)

5.臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書

6.身分証明書および個人番号(マイナンバー)を確認できるもの

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