自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

静岡県での申請に必要な書類

静岡市での申請に必要な書類はこちら

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1.支給認定申請書

様式第4号特定医療費（指定難病）支給認定申請書
臨床調査個人票情報の研究等への利用に関する説明（指定難病の医療費助成および登録者証の申請）

b.をお読みの上、同意いただける場合はa.に記名・押印をお願いします。（自署の場合は押印不要）

2.臨床調査個人票

難病指定医^＊に作成してもらいます。
申請日から6ヶ月以内に記載されたものをご提出ください。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.医療保険の資格情報を確認できる資料

※マイナンバー関係書類を提出する方は省略可。
以下のいずれかをご提出ください。

マイナポータル資格情報画面
保険証（有効期限が切れていないものに限る）
資格情報のお知らせ
資格確認書

● 患者様が国民健康保険、後期高齢者医療保険、国保組合に加入している場合
→ 世帯全員分
● 患者様が健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合に加入している場合
→ 申請者様の分

4.同意書

5.世帯全員の住民票の写し

※マイナンバー関係書類を提出する方は省略可。
※交付日から3ヶ月以内のものをご提出ください。
※続柄は省略しないでください。

6.市町村民税県民税課税証明書

1月から6月までの申請は前年度分、7月から12月までの申請は当年度分。
※マイナンバー関係書類を提出する方は省略可。
※市町村民税（所得割、均等割）額や、所得額が記載されていないものは受付できません。
※加入されている保険によって提出範囲が異なります。詳しくは静岡県のホームページをご参照ください。

7.マイナンバー関係書類

申請に当たり、申請書への個人番号（マイナンバー）の記載と、申請者の「本人確認」が必要となります（患者が18歳未満の場合は保護者の方の分が必要です）。
静岡県のホームページに掲載のチェックリストに沿って、必要な書類を揃え、保健所窓口で手続する場合には書類を提示してください。また、郵送の場合はコピーを提出してください。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは静岡県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります。7.のチェックリストも、同リンクよりご覧いただけます。）

医療費助成・申請に関する情報 (外部サイト)

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医療費助成・申請以外でお悩み事はありますか？

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1.支給認定申請書

2.臨床調査個人票

3.医療保険の資格情報を確認できる資料

4.同意書

5.世帯全員の住民票の写し

6.市町村民税県民税課税証明書

7.マイナンバー関係書類

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