自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

愛知県での申請に必要な書類

名古屋市での申請に必要な書類はこちら

1.特定医療費支給認定申請書（様式第1号）

※平成28年6月1日から新規申請の場合にマイナンバーの記載が必要になりました。
窓口にて個人番号と本人確認を行います。
「個人番号が確認できる書類」として下記のいずれかをお持ちください。

個人番号カード
個人番号通知カード
個人番号が記載された住民票の写し（ただし、申請書類としては使用できませんので、ご注意ください。）
住民票記載事項証明書

2.臨床調査個人票

難病指定医^＊に作成してもらいます。
添付書類が必要となる場合があります。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.住民票

対象患者さんが属する世帯全員の住民票が必要です。（個人番号の記載があるものは使用できません。）

4.公的医療保険の資格情報が確認できる資料

次のいずれかを提出してください。

医療保険の保険者から送付された「資格情報のお知らせ」もしくは「資格確認書」の写し
マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの（資格情報のPDFファイルも有効）

なお、対象患者さんが加入する保険種別により提出範囲が異なります。
詳しくは愛知県のホームページをご参照ください。

5.市町村民税の課税状況が確認できる書類

次のいずれかを提出してください。

市町村民税（非）課税証明書
市町村民税所得・課税証明書
給与所得等に係る特別徴収税額決定通知書
市町村民税税額決定通知書

※1月1日時点で指定都市に住所を有していた場合は市町村民税（非）課税証明書もしくは市町村民税所得・課税証明書が必要です。
※対象患者さんが加入する保険種別により提出範囲が異なります。詳しくは愛知県のホームページをご参照ください。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは愛知県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

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2.臨床調査個人票

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