自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

福島県での申請に必要な書類

1.特定医療費支給認定/登録者証申請書

（表面）の患者様本人、（裏面）の患者様と同じ種類の保険証をもっている方の個人番号（マイナンバー）を記載してください。

2.患者様本人に関するマイナンバー確認等書類

3.臨床調査個人票

難病指定医^＊に作成してもらいます。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

4.世帯全員の住民票の写し

発行から３ヶ月以内

5.同意書
（保険者への高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書）

6.医療保険証のコピー

マイナンバーカードと医療保険証の一体化で、保険証のコピーを提出できない方は、保険者から交付される「資格情報のお知らせ」か「資格確認書」またはマイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報」のいずれかのコピー。
なお、加入する医療保険の種類により、提出が必要な書類が異なります。
詳しくは福島県のホームページをご参照ください。

7.市町村民税所得額課税額証明書（所得額・課税額がわかるもの）

加入する医療保険の種類により、提出が必要な書類が異なります。
詳しくは福島県のホームページをご参照ください。
※生活保護受給者は提出不要

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは福島県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

医療費助成・申請に関する情報 (外部サイト)

各種書類ダウンロード・お問い合わせ先

医療費助成・申請以外でお悩み事はありますか？

お住まいの地域には、以下のような難病全般に関する相談窓口もあります。(外部サイト)

IBDナビ

都道府県別の手続き方法

福島県での申請に必要な書類

1.特定医療費支給認定/登録者証申請書

2.患者様本人に関するマイナンバー確認等書類

3.臨床調査個人票

4.世帯全員の住民票の写し

5.同意書
（保険者への高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書）

6.医療保険証のコピー

7.市町村民税所得額課税額証明書（所得額・課税額がわかるもの）

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福島県難病相談支援センター

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福島県での申請に必要な書類

1.特定医療費支給認定/登録者証申請書

2.患者様本人に関するマイナンバー確認等書類

3.臨床調査個人票

4.世帯全員の住民票の写し

5.同意書（保険者への高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書）

6.医療保険証のコピー

7.市町村民税所得額課税額証明書（所得額・課税額がわかるもの）

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5.同意書
（保険者への高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書）