自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

茨城県での申請に必要な書類

1.指定難病特定医療費支給認定申請書（新規）

2.臨床調査個人票（新規）

難病指定医^＊が記載したものを提出してください。
医療機関の名称及び所在地、医師の押印若しくは自署、指定医番号が記載してあることを確認してから提出してください。
必要な添付書類等については、茨城県のホームページをご参照ください。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.公的医療保険の被保険者証等のコピー

次の1〜3のいずれかを提出してください。

「資格情報のお知らせ」の写し
「資格確認書」の写し
マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの

なお、患者さんの加入している公的医療保険の種別によって、書類を提出いただく対象が異なります。
詳しくは茨城県のホームページをご参照ください。

4.180円分の切手を貼った返信用封筒

長3形（23.5×12センチメートル）をご用意のうえ、180円分の切手を貼り、患者さんの郵便番号、住所、氏名を記載してください。
なお、簡易書留希望の場合は530円分の切手を貼ってください。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは茨城県のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

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都道府県別の手続き方法

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3.公的医療保険の被保険者証等のコピー

4.180円分の切手を貼った返信用封筒

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茨城県難病相談支援センター

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茨城県難病団体連絡協議会

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